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ah…les mystères de la rachi….
j’ai été quelques fois (pas très souvent) à une variante de la situation: rachi sans problème technique, reflux, etc , et rachi inefficace!
on attend un peu , et installation brutale (habituelle) de la rachi 10 à 20 mn après, et tout va bien.
ou on ne peut pas attendre, on endort, et en fin d’intervention la rachi est parfaite.
et aujourd’hui, rachi sans problème, pas de chute tensionnelle, on est content, on a fait une bonne prévention, mais rachi pas parfaite, alors on endort, et à la fin bloc sensitif et moteur parfait. dans ce dernier cas la patiente ne patlait pas français et il était difficile de faire la part des choses entre bloc imparfait et panique de la patiente.
personnellement, j’évite Ketamine + mdz (mais parfois ça marche bien), et je fais AG + intubation surtout si on est en début de césar.
c’est d’ailleurs ce qui a été préconisé au dernier CARO pour les péri pas assez efficaces pour les cesar.
et en cas d’echec de la rachi je repense toujours (et je renvoie les internes vers) la publication sur echec de rachi qu’on trouve sur le site : instructif!
cordialement
bonjour
je ne ferais pas de rachi sur une SEP active, mais j’envisagerais la péri, après consultation neuro pour avoir un examen neuro récent.
une atteinte “active” des membres inférieurs me ferait préférer l’AG.
mais aussi information+++
cordialement
D.VERRIERES
merci de ta réponse rapide et de l’article…elle a accouché cette nuit, sans péridurale mais avec PCA ULTIVA
amitiés
bonjour
le logiciel DIANE n’est pas connecté à la Pharmacie
il n’y a pas de validation par un Pharmacien
la traçabilité des prescriptions et le l’administration des produits n’est pas possible en hospitalisation car c’est un logiciel de bloc
il faut donc faire une double prescription: une pour la salle de réveil, une pour le service d’hospitalisation
je ne connais pas les autres logiciels d’anesthésie, mais DIANE est très séduisant au 1er abord mais très limité en fait
cordialementbonjour
je ne sais pas si DIANE est accredité (-e?)
nous avons ce logiciel, assez agréable au bloc, feuille d’anesthésie “traditionnelle”, beaucoup de possibilités .
mais…
les prescriptions ne sont pas programmables sur la feuille de suivi en SSPI
la version imprimable n’est pas du tout facile à consulter
et surtout , chez nous, il ne communique pas avec le logiciel de soins (CROSWAY), nous devons donc faire les prescriptions en double.
je ne sais pas quel logiciel de soins tu as , pour nous le problème est la communication entre logiciels différents.
amitiésbonjour
nous venons d’avoir une patiente porteuse de la même pathologie, et j’avais eu l’occasion d’en discuter avec le Pr Hamomet, qui est un spécialiste de la maladie et qui suivait notre patienteIl avait confirmé que la péridurale n’est pas contre indiquée , sauf pour certains dans les formes vasculaires, (mais il semblerait que tous les ED aient une composante vasculaire…), le risque de brèche existe,
la césarienne doit rester dans les indications obstétricales classiques, avec une dilatation qui peut être longue. la péridurale peut être inefficace;
Il ne me l’a pas dit, mais je pense que ce sont des patientes qui ne doivent pas être prises en charge par des opérateurs débutants ( comme le disent souvent les recommandations ” ponction unique par un opérateur entrainé”!!!)
le risque de saignement en post partum est important , à prendre en charge rapidement et de façon active.
en lien: une mise au point très complète:Le syndrome d’Ehlers-Danlos – Claude Hamonet
claude.hamonet.free.fr/fr/art_sed.htmet le Pr Hamomet est très disponible et peut être contacté par ce site.
pour finir, notre patiente a accouché sans péridurale (nous n’avons pas eu le temps de la poser) et sans aucune complication.
cordialement
D.VERRIERESbonjour
j’ai vu votre questionnaire
la cotation des réponses ne me semble pas très pertinente, le résultat de votre étude risque d’être difficilement interprétable
c’est malgré tout un beau sujet de mémoire
cordialementbonjour
le risque de poussée en post partum est connu, la rachi est classiquement contre indiquée et la péri est possible, et comme tout trouble neuro post partum sera attribué à l’ALR, il me semble prudent de demander un bilan neuro: examen neurologique complet avec bilan d’éventuelles séquelles, et compte rendu du suivi pour connaitre le type évolutif de la maladie, tout ça idéalement avec le neurologue qui suit la patiente.
en cas de poussée en post partum, cet examen de référence permettra une analyse plus objective de la situation.
une bonne information est bien évidement essentielle, et le type de séquelles doit être bien analysé (d’accord a propos d’éventuelles séquelles urinaires)
cordialementbonjour
difficile d’avoir un avis tranché en ne connaissant pas le niveau du zona ni son degré d’évolutivité: aspect des lésions, vésicules récentes ou encore en poussée…
le virus du zona semble survivre un certain temps sur la peau, et peut mécaniquement se propager en dehors de la zone des lésions
j’ai eu un cas un peu semblable et la discussion avec le neuro (risque d’ensemencement du LCR) n’était pas en faveur d’une rachi,
ne connaissant pas les éléments déjà cités, je serais prudente
y a t il des éléments très en défaveur d’uns AG?
cordialementbonjour
ah ces bilans de coag perturbés….
quelques réflexions
l’interrogatoire est imortant, mais pas toujours facile à mener, l’évaluation de la quantité d’un saignement est toujours difficile et très subjective, donc bien sûr les avulsions dentaires, les règles, les saignements qui auraient inquiété la patiente…
quan on reprend différents articles, les risques de saignements en cas de déficits en facteurs de coagulation, en paticulier le FVII , ne semblent pas corrélés au taux de facteur, mais les formes sévères semblent âvoir des taux de facteus très bas, < 5 à 10% le plus souvent, avec en particulier pour le facteur VII des objectifs de taux >15% en cas de correction.
j’ai retrouvé ces chiffres dans l’excellent bouquin “prise en charge des maladies rares en anesthésie et analgésie obstétricales” sous l’égide du CARO, chez Elsevier ( je pense vraiment que ce livre est indispensable, merci à ceux qui l’ont rédigés, en particulier à ceux qui participent à ce forum)
pour en revenir à ce FVII à 56 % avec un TP à 66%, si il n’y a pas d’antécédents inquiétants, je proposerais la péridurale, après des explications détaillées sur les risques et les incertitudes, mais je ne m’acharnerais pas en cas de difficulté de pose.
et puis il y a la PCA au Remifentanyl….sans débit de base, uniquement des bolus.bonjour
ah ces bilans de coag pertutbés….
quelques réflexions:
l’interrogatoire est imortant, mais pas toujours facile à mener, l’évaluation de la quantité d’un saignement est toujours difficile et très subjective, donc bien sûr les avulsions dentaires, les règles, les saignements qui auraient inquiété la patiente…
quan on reprend différents articles, les risques de saignements en cas de déficits en facteurs de coagulation, en paticulier le FVII , ne semblent pas corrélés au taux de facteur, mais les formes sévères semblent âvoir des taux de facteus très bas, < 5 à 10% le plus souvent, avec en particulier pour le facteur VII des objectifs de taux >15% en cas de correction.
j’ai retrouvé ces chiffres dans l’excellent bouquin “prise en chbonjour
tout à fait d’accord avec les avis précédents.
c’est dans ces cas de ponctions difficiles que l’echographie du rachis, au moins à visée de repérage, peut être interessante.
la pose de péri (ou la ponction pour blood patch) en echo guidage est plus acrobatique et nécessite un matériel adapté.
j’essaye de m’y mettre, c’est pourquoi je le conseille, mais ce n’est pas facile de s’entrainer sur des patientes d’obstétrique qui ont mal …mais comme beaucoup d’autres techniques, ça rentrera dans la pratique avec le temps.bonjour
je suis un peu surprise par cette péridurale: je trouve étonnant qu’il y ait un bloc moteur avec un débit de 6 ml/h et de la Bupi seule. et puisque c’était une PCEA, quels étaient les bolus et combien a-t-elle reçu au total?
si on considère que le bloc moteur était du aux AL, la persistance de ce bloc moteur peut être expliqué par une compression des racines pendant le travail par des positions obstétricales excessives dans leur applcation (patiente en tailleur forcé, position gynéco extrême, hyperflexion des cuisses…) pendant trop longtemps.
ces positions sont parfois appliquées par les sage femmes pour faciliter la descente et la rotation du mobile foetal (ça c’est de l’obstétrique, je n’ai pas d’avis sur l’interet de ces postures);
ces positions forcées et prolongées ne sont tenables que sous péridurale, mais il n’est pas toujours facile de le faire comprendre.
je conseille toujours aux SF qui les utilisent d’apprécier si elles pouraient tenir de telles positions longtemps.
et donc, avez vous une idée sur le positionnement de votre patiente?
une exploration EMG peut parfois renseigner sur les niveaux de lésions et les mécanismes en cause.
cette explication n’est qu’une hypothèse, basée sur des expériences personnelles (ou plutot de patientes dont je me suis occupée…)
si il y a d’autres hypothèses, je suis très interessée par la discussion
cordialementbonjour
tout à fait d’accord, en particulier pour ce qui est du violoniste et de la soprano, c’est d’ailleurs ce qu’avait pensé une de mes collègues pour un geste de gyneco chez une soprano, et elle avait fait une rachi, sans aucun problème.
dans les suites, la patiente avait eu des céphalées positionnelles typiques de fuite de LCR, et s’était “soignée” en buvant beaucoup de café!
elle avait fini par en parler à la gynéco qui me l’avait adressée. après une imagerie pour exclure une autre cause de céphalées, je lui avais fait un blood patch, miracle, les céphalées avaient cessé…pour quelques jours.
elle a eu en tout 3 blood patch, après des avis neuro, centre de la douleur, Laroxyl, etc
en fin de compte les céphalées avaient cessé.
alors maintenant, les sopranos, je m’en méfie!bonjour
cette patiente a l’air bien au courant de sa pathologie, elle a certainement une imagerie…
a-t-elle des lésions neurlogiques?
si la lésion ne remonte pas au dessus de L5 et qu’elle n’a pas d’anomalie neuro, on peut envisager une péri, en piquant “haut”, L3-L4 par ex (le repérage echo de l’espace est alors très interessant).
choses importantes: bien documenter le dossier, discuter avec la patiente en l’informant des avantages et risques, et pourquoi pas lui proposer une PCA Ultiva.
