Toutes mes réponses sur les forums
- Messages
bonjour
je n’ai pas de réponse dans ce cas ni d’expérience de cette pathologie, simplement quelques réflexions.
face à un problème pré éxistant, une des questions est: l’évolutivité, en particulier en peri partum.
autre question: quel est l’état exact des déficits, et c’est le spécialiste qui suit la patiente qui répondra au mieux en faisant un “état des lieux”.
et aussi: y- a-t-il un risque en cas d’anesthésie générale? (fausse route, curarisation…)
c’est avec tous ces éléments que la décision peut être prise, avec bien évidement une information claire à la patiente.les recommandations…sont elles toujours applicables?
quand les patientes qui ne parlent pas français représentent 10 à 20% de nos patientes (au moins), avec 20 langues différentes (au moins), sans possibilité d’avoir un interprète pour chaque patiente, que un nombre indéfini de patientes est illetré, ce qui exclut les interrogatoires par écrit traduits, que dans le reste des patientes beaucoup ne maitrisent pas le français suffisament pour répondre à un interrogatoire poussé (pour ne pas dire policier)et qu’il y a 30 à 35 consultations par après midi…le bilan de coag rassure, même si on en connait les limites .
et je n’aborde pas le problème du consentement éclairé, “c’est une autre histoire…”
très confraternellementquestion récurrente, car personne n’a de réponse binaire oui /non…
les pistes de réflexion:
les déficits en F XI < 15% sont à risque hémorragique notable pendant l'accouchement (15 à 30%)
les déficits entre 15 et 70 % ont un risque imprévisible
entre les 2 ? il faut tenir compte des antécédents hémorragiques personnels
personnellement, si il n’y a aucun (vraiment aucun) antécédent hémorragique personnel, je ferais une rachi si besoin, mais je serais beaucoup plus prudente pour la peri
un nouveau dosage du facteur XI serait interessant, avec dosage des autres facteurs : les variations peuvent être interessantes à connaitre et peuvent orienter la discussion avec les hemostasiens
bon courage!bonjour
il semble que le controle post interventionnel date de 2009, c’est un peu “ancien”, d’autant que les angiomes peuvent être évolutifs et plurifocaux, je ne me contenterais pas de ce controle, d’autant qu’il y a des séquelles et qu’il y avait des signes de séquelle d’ischémie médullaire.
personnellement, je ne ferais pas de peridurale avec ces seuls éléments, malgré l’avis du médecin rééducateur.
une nouvelle IRM permettrait d’être rassuré sur une nouvelle localisation, mais n’est peut être pas possible (injection).
un avis neuro permettrait de préciser les séquelles et l’absence d’évolutivité.
une analgésie par PCA de Remifentanyl peut procurer, si la patiente comprend bien la technique et que le travail se déroule bien (contractions régulières,pas trop intenses), une analgésie satisfaisante
bien confraternellementbonjour
il y a sur ce site une présentation très interessante dans ” communications orales / autres congrès” sur les échecs de la rachianesthésie qui éclaire ce sujet de manière particulièrement claire
bonne journéebonjour
la neo synephrine commercialisée par Renaudin est disponible, il y en a peut être d’autre.la patiente a vu un neurologue qui lui a dit d’attendre 2 mois….il n’a pas beaucoup plus d’idées que moi! je dois la revoir la semaine prochaine, je vais essayer de trouver des idées plus constructives
désolée, erreur de manip, je reprends…
bonjour
une histoire un peu bizzare…
femme 40 ans, rachi pour ponction d’ovocytes, technique habituelle d’autant plus qu’elle est cantatrice.
céphalées dans les suites, mais elle attend 15 jours pour s’en inquieter (elle est très occupée à chanter et est souvent en voyage)
symptomatologie pas tout à fait typique: céphalées et surtout douleurs de la nuque avec raideur, d’apparition progressive dans la journée, calmées la nuit, et calmées par le café (elle en boit 6 à 8 tasses par jour)
blood patch après IRM (tableau un peu atypique…), efficacité immédiate, mais réapparition des douleurs
2ème blood patch 15 jours après (elle n’avait pas le temps avant!) bonne efficacité avec un recul de 4 jours
le fait de chanter de manière intensive pourrait il expliquer cette histoire, par le biais d’une hyper pression abdominale?
avez vous des idées? mercic’est tout à fait vrai, on trouve aussi “chez nous” des articles interessants, mais la revue de Choi est assez complète et ne parle pas seulement du VW, l’ideal serait peut être de tout (!) lire…
bonne journéeoups oups oups!ça fait peur
Je n’ai pas encore une grosse expérience des repérages echo pour peri ou rachi, mais c’est un repérage avant ponction, alors à l’avenir, je ferai un nettoyage soigneux du gel, en espérant me souvenir des repères…
Et ma question est : faut-il lire ce genre d’article un soir de garde?
merci quand même!bonsoir
la revue de CHOI est très interessante, en particulier pour les VW
si la coagulation s’est normalisée, on peut penser que c’est un VW type 1 (et le typage a été certainement fait au moment du diagnostic). dans ce genre de cas (type1, normalisation du bilan), nous faisons des péri ou des rachi selon le cas(anesthésiste expérimenté, etc ha ha ha!)mais il faut être très prudent en cas d’hémorragie de la délivrance: le “stock” de facteur VW peut être très rapidement consommé et la coagulation peut se perturber très brutalement , avec le problème de retrait du KT! l’EXACYL semble interessant dans ce cas, et éventuellemnt des fractions de VW.
bien entendu, l’avis de l’hematologue est primordial, et le type de VW est décisif: si il s’agit d’un type 2 ou 3 , pas d’ALR
pour ce qui est de la diabolisation des AG , je suis tout à fait d’accord, mais encore faut-il apprendre aux jeunes à faire des AG dans ces conditions, c’est à dire ne pas leur faire peur, c’est la meilleure façon de les faire paniquer en cas d’AG et de les pousser à faire des ALR “à tout prix”.
La comparaison entre ALR et AG est difficile: les AG sont réservées aux cas les plus difficiles, en particulier urgence extrème, et on se réfère aux AG d’il ya ….très longtemps, où les conditions d’intubation n’étaient pas optimales: on endormait à peine la mère pour ne pas endormir le bébé, et le meilleur moyen d’avoir des difficultés d’intubation est d’avoir une anesthésie trop légère.
Et puis en France, ce ne sont pas les anesthésistes les plus jeunes qui sont de garde en mater tous seuls…si? dommage!
bonne soiréebonjour
il y a 2 questions, alors je vais tenter de faire 2 réponses…
la quantité de sang injecté: effectivement, certains préconisent de ne pas dépasser 20cc, mais il m’est déjà arrivé de faire plus , beaucoup plus et certainement autour de 35cc (un peu plus peut être) sur la même technique: apparition d’une pesanteur lombaire. l’espace péridural est ouvert au niveau des trous de conjugaison, surtout chez le sujet jeune, ce qui limiterait le risque de compression médullaire.
le traitement médical a peu de place dans les céphalées post brèche, il n’a d’intéret que de faire “patienter” en particulier pour faire le blood patch au meilleur moment, pas trop tôt, et à un moment adapté , en particulier quand les céphalées se déclarent en fin d’après midi: je préfère faire le blood patch tranquillement, pas en garde, avec une équipe suffisante pour surveiller l’évolution
les AINS ne contre indiquent pas le blood patch, mais l’aspirine semble en limiter l’efficacité: j’ai fait il y a qq temps un blood patch à une patiente qui avait pris de l’aspirine comme antalgique,1 ou 2 prises, et le blood patch a été efficace immédiatement mais les céphalées sont réapparues dans les heures suivantes…comme dans les blood patch avec VOLUVEN
depuis je ne fais plus de blood patch en cas de prise d’aspirine, je ne sais pas ce que je ferais en cas de prise d’ains: leur action anti aggrégante est peut être moins puissante que celle de l’aspirine.
bonne journéemerci de cette réponse
juste une remarque: quand une patiente arrive avec une IRM, il faut bien en tenir compte
pourquoi demander des irm? à part pour se faire peur? bien sur, nous faisons tous des peri à des patientes qui ont des anomalies que nous ne connaissons pas, mais nous avons des échecs, des imperfections ou des incidents que nous avons du mal à expliquer ou à gérer, alors plus nous avons de renseignements et mieux c’est…
nous avons en ce moment une patiente qui a eu 2 brèches par 2 opérateurs différents,comment est fait son espace péridural? et qui va se lancer dans un blood patch? une imagerie de son rachis est en cours
bonne soiréebonsoir
les mécanismes d’action du blood patch semblent multiples, il y a bien sûr la formation du caillot qui boucherait le trou, et a contrario j’ai eu l’expérience d’un blood patch chez une patiente qui avait pris de l’aspirine, l’efficacité immédiate a été satisfaisante mais n’a pas duré.
il y a aussi la compression du sac dural et le transfert de LCR vers le haut, ce qui peut expliquer l’efficacité du blood patch aux macromolécules, là aussi efficacité tansitoire.
le blood patch est également efficace dans les céphalées par hypotension intracraniennes idiopatiques: compression du sac dural? et là l’efficacité persite.
j’ai entendu parler de passage d’hématies par le trou qui provoqueraient une vasoconstriction des vaisseaux méningées et une diminution de la résorption du LCR (je n’ai pas de références…)
ce qui est sûr, c’est que les céphalées post brèche peuvent persister très longtemps,il semblerait donc que le trou ne se referme pas toujours tout seul et le blood patch, même à distance, est souvent efficace!
mais qui a inventé le blood patch?
D.VERRIERESbonjour
la loi du 4 mars 2002 (je n’ai pas les références exactes ce soir) autorise le médecin à se dispenser de l’autorisation du détenteur de l”autorité parentale si le (la…) mineur (e…)lui demande expréssement de garder le secret sur son état de santé vis à vis de ses parents, le mineur doit alors être accompagné d’une personne majeure de son choix. C’est ce qui se passe régulièrement pour les IVG, mais cette disposition n’est pas réservée aux IVG. C’est au médecin de gérer!
par extension, c’est un moyen, entre autres, de résoudre le problème.
on peut aussi considérer qu’il s’agit d’une urgence.
nous avons souvent des patientes mineures, nous n’avons que pas toujours d’autorisation parentale, et c’est plutôt la prise en charge globale et un éventuel signalement qui sont discutés, la prise en charge anesthésique, y compris la péridurale ne posent pas de problèmes.
par contre,un de nos grand problème est l’information et le recueil du consentement éclairé chez les patientes non francophones non suivies (et ce n’est pas anecdotique à Saint Denis, 93)
bonnes réflexions et bonne soirée
D.VERRIERES
