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Avis neurochirurgical sans attendre….on rflechira apres
faite relire l irm….
que dit l examen neurologique? abolition totale ou présence des rot? troubles sphinctériens associés?
…..si tout est discordant pensez a une hystérie de conversion…ce n est pas exceptionnelmes remarques concernant les durées et pressions ne sont que les conclusions de séminaires du groupement Orthorisque…la tendance va actuellement vers des pression a 50-75 mmhg au dessus de la pression d occlusion et plutôt une heure que 2 h de garrot (ie une durée standard pour une primo ptg)
ci dessous un article de type enquête épidémiologique réalisé en Norvège ….ou l alr n est pas jusqu’à présent largement utilisée donc l incidence n est pas biaisée de ce fait….il faut bien reconnaître que bien peu de chose factuelle existent sur la question du garrothttp://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/88-B/8/1090.short
A mon sens …2 choses choquantes: pression de garrot tres eleve et duree du garrot tres tres longue pour un operateur senior (a moins que levee de garrot en per op)…quand le dossier sera debrouillé vous tiendrez un bon sujet de RMM !!! Votre opereur de toute evidence n est pas inscrit au programme orthorisque……
bon courageJe ne resiste pas a l envie de vous soumettre ,pour alimenter la reflexion, un petit calcul anodin…imaginons un etablissement MCO realisant 1200 naissances par an avec un taux de cesarienne de 20 % et d APD de 60% fonctionnant avec une equipe de 8 anesthesistes n ayant pas en charge le service de rea et ayant une activite en garde non exclusive (puisque moins de 1500 naissances/an)…. Sachant qu il existe autant d accouchements nocturne que diurne…..et que vous avez obtenu un poste d iade de garde ou d astreinte pour vous secondez…combien d actes sont realises par nuit? Par jour?…..croyez moi ou pas cela fait entre un et deux actes par demi journee!!!!…….et moins de 60 apd obstricale par praticien par an dont 30 nocturnes….et je vous renvoie a la biblio que franck nous a soumis et qui attire notre attention sur la place du nombre de gestes realises dans la survenue des bdm..
))nous nous eloignons un peu de l alr
mais relisez bien tous les documents et vous y trouverez les reponses a toutes vos questions (en language juridique)… souvent quand on ne trouve pas la reponse qu on souhaite lire on est victime dun “scotome”…je rejoins totalement bassam quand il recommande que les replaçants junior viennent voir le fonctionnement avant de travailler en solo…ça c est de la prudence elementaire a priori!! en effet si les conditions sont aussi mauvaises que vous semblez le dire il ne faut pas y aller!!!! le probleme est peut etre dans votre maniere d apprehender vos remplacementsDsl le lien cafouille..voila le passage (redige par un juriste de la sham):
“Dès lors, la prise en charge de plusieurs anesthésies simultanées par un seul MAR n’est pas, en elle-même, contraire à la réglementation à condition qu’elle permette d’assurer un niveau de sécurité suffisant pour les patients en cas d’incident anesthésique (MAR à portée de voix).
En conséquence, il appartient à l’établissement concerné de déterminer une organisation permettant d’assurer un tel niveau de sécurité pour les patients anesthésiés.
A ce titre, et sous réserve de l’appréciation des juges, un MAR pour deux salles, associé à la présence constante d’un IADE auprès du patient semble admis comme étant un niveau de sécurité suffisant, étant précisé qu’il convient éventuellement de renforcer la présence médicale en cas d’intervention particulièrement risquée.”Concernant en particulier le point 5….cf dans le lien ci dessous les commentaires d un juriste de la sham qui est plutot l assureur des etablissements de soins a but non lucratifs…et vous aurez la surprise de decouvrir que nous vivons avec bcp de d idees reçues ….
prevention.sham.fr/sham/layout/set/print/Prevention/…/Droit…/AnesthesieAvant de lire les commentaires tres interessant des juristes de la macsf prenez connaissance du texte ci dessous et lisez le avec bcp d attention…rassurez vous vous ne serez pas le premier a ne l avoir jamais lu.
))
L’article R. 4311-12 du code de la santé publique définit le champ d’activité de l’IADE :
« L’infirmier anesthésiste DE est seul habilité, à condition qu’un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu’un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :
1o Anesthésie générale ;
2o Anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un
médecin anesthésiste-réanimateur ;
3o Réanimation per-opératoire.
Il accomplit les soins et peut, à l’initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser
les gestes techniques qui concourent à l’application du protocole.
En salle de surveillance post-interventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d’anes-
thésie citées aux 1o, 2o et 3o et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques.
Les transports sanitaires mentionnés à l’article R. 4311-10 sont réalisés en priorité par l’infirmier ou l’infirmière anesthésiste diplômé d’État.
L’infirmier ou l’infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à ces acti- vités en présence d’un infirmier anesthésiste diplômé dCher jerome
c est ul peu long a expliquer….pour comprendre ces techniques , il vous faut lire les ecrits de Lalonde D qu il publie depuis plus de 10 ans sur la questions de l anesthesie locale dans la chirurgie de la main….vous en trouverz beaucoup en ligne sinon allez a la bu de marseille! C est extrement interessant a lire . Comme j ai ecrit precedemment lalonde est un chirurgien qui a invente un nouveau concept chirurgical: le “wide awake hand surgery” qui sera a mon avis a la chirurgie de la main ce que le fast track surgery est aux autres types de chirurgie….
Je peux quand meme vous dire que Tout tourne autour du fait que les solutions adrenalinees ne sont pas contre indiquees dans la main et que l innervation est assuree par des rameaux distaux a distance du poignet …il fallait oser aller a contre courant….et il l a fait!!! Mais il faudra qqs lustres pour voir cela en pratique dans l hexagone… Amoins que vous vous lanciez…cher jp je suis content que tu me suives dans mon étonnement. quand on voit la taille des durotomies accidentelles ou non avec des etancheites approximatives on est en droit de s interroger vs un trou de 25g….pour les curieux allez vous balader sur pubmed et utilser les mots cles headache et durotomy ou dural tear et partez a la decouverte d un autre monde…
Dans notre equipe nous avons une attitude moins tranchêe que celle de regis concernant les antiaggregants en chirururgie du segment posterieur. Les chir oph de maniere generale operent font depuis de nombreuses annees des vitrectomies, des trou maculaires et des membrane epiretiniennes …sous clopidogrel ou aspirine.
Pour eviter des problemes (arrets inutiles ou des changements de traitement hasardeux) et des prises de rendez vous compliques chez le cardio nous avons cree il y qqs annees une fiche de liaison entre l oph et les are precisant si l acte est compatible avec les ttt anti coag et ou antiaggregant en cours…grace a cela plus de gag et pas de desaccord.
Je vous ecommende la lecture d une excellente mise au point d une equipe genevoise parue dans l EJA en 2012 (bonhomme j et al ) concernant la cat lors de patient sous ces divers traitement opere en oph et sa compatibilte avec l alr (tout y est passe en revu, catarcte, paupiere, dacryo…)……et la ponction sous avk n est plus un interdit absolu non plus….tout bouge!ayant une faiblesse pour la voie du milieu…je propose pour cette patiente une anesthesie locale pour cette intervention qui doit durer moins de 20 minutes et qui se fera ainsi en ambulatoire et sans iatrogenie aucune …primum non nocere
mais avec garrot d avant bras ou de bras…..sauf si vous etes de ceux qui ont admis que l adrenaline n est pas contre indiquée dans ces indications et dans ce cas respect…
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