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Si sciatique cliniquement présente, quelque soit le résultat du TDM, une anesthésie neuraxiale ne peut être proposée en premier choix, mais n’est pas CI (au vu des données du TDM) au sens propre du terme.
Si RA réellement souhaitée par patient, info risque/bénéfice, ponction adaptée au TDM et avec repérage écho préalable du niveau de ponction, détail précis de la procédure technique sur feuille d’anesthésie, ne pas s’acharner à la ponction si difficile… AG et blocs adaptés c’est aussi top
Si sciatique cliniquement présente, quelque soit le résultat du TDM, une anesthésie neuraxiale ne peut être proposée en premier choix, mais n’est pas CI (au vu des données du TDM) au sens propre du terme.
Si RA réellement souhaitée par patient, info risque/bénéfice, ponction adaptée au TDM et avec repérage écho préalable du niveau de ponction, détail précis de la procédure technique sur feuille d’anesthésie, ne pas s’acharner à la ponction si difficile… AG et blocs adaptés c’est aussi top
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motalité/morbidité avec ALR neuraxiales? périphériques? toutes?
qqs PDF en PJ
Christophe
Tout dépend du motif, RA pour la cure de CLE ou chez un patient porteur d’un CLE et opéré d’une Xie infraombilicale.
Pas de risque d’échec majoré dans la littérature, utiliser plutôt un abord paramédian, aiguille 25g atraumatique ou non chez le sujet âgé.
dose d’AL usuel chez le sujet < 70 ans et fonction de l’intervention, si bupi, plutôt ≤10mg chez le sujet âgé( relation inverse entre vol de LCR et hauteur du bloc sensitif et récupération en L4) associer un opiacé liposoluble comme sufenta 1-2,5µg et un bloc du membre inf si Xie du MInf, bloc pudendal pour Xie périné, bloc de paroi pour Xie infrainguinale type QLB
Un facteur préalable: vérifier absence de lésion neurologique évolutive avant de proposer la RA au patient, avoir son accord après description de la technique, vérifier en postop absence de RAU, limiter apport IV perop, noradré petite dose (10µg/ml, débit adapté pour stabilité PAM), éviter AL adrénaliné. la position du patient est aussi importante, la durée en position gynécologique par ex étant délétère pour la concentration de l’AL au niveau sacré.
Ne pas oublier: relation inverse entre baricité de l’AL et la température de stockage, tout adjuvant associé à un AL réduit la baricité de la solution obtenue, la densité du LCR variant aussi avec le sexe, l’âge et l’imprégnation hormonale.
En résumé, applicabilité clinique au patient, accord patient, abord paramédian, dose d’AL plut^t réduite, adjuvant opiacé liposoluble petite dose, support vasopresseur dès rachi faite, si possible détection par échorepérage du niveau de ponction et de la direction de l’aiguille.
Amitiés
C Aveline
Effectivement, fréquence assez importante mais peu de critères de prévisibilité. Le BIS (fait au niveau classique) s’accompagne de 13% d’extension péridurale radiologique (BJA <span class=”cit”>2016; 116: 405-12) avec 20ml (vs 5ml). Des volumes < 10ml ne sont pas compatibles pour une chirurgie sans sédation ou AL de complément. Anatomiquement, il existe aussi un</span> risque d’extension au système nerveux autonome. La position semi-assise est le principal facteur commun aux risque d’hypotension/bradycardie et surtout aux conséquences d’une hypoperfusion artérielles intracranienne prolongée. Le délai est souvent de 20-30min, il est fréquent de noter un niveau insuffisant d’anesthésie du BIS et l’ajout d’opiacé ou d’autre substance inotrope/chronotrope négative sont délétères. Une intervention prompte par vasopresseur est nécessaire. Il n’y a pas de data pertinent sur l’utilisation prophylactique de noradrénaline ni sur l’impact d’un bloc du tronc supérieur associé à un bloc cervical. Il est aussi nécessaire de définir un seuil d’hypotension/bradycardie, et les antécédents du patients et ses traitements doivent faire adapter la stratégie. Enfin, avoir un oeil sur le volume de lavage utilisé, et la quantité d’adrénaline associée.
En espérant avoir apporter des éléments de réponses… ou de réflexions.
Christophe Aveline
Sur le versant acromial de la clavicule, on retrouve les insertions tendineuses des muscles sub-clavier (n subclavier issu de C5C6), deltoïde (nerf axillaire issu de C5C6) et trapèze (C3C4 et XIème paire cranienne). Le bloc cervical est nécessaire pour la partie sensitive du site opératoire, le BIS au niveau du tronc primaire sup permet aussi de réduire la contrainte motrice per et postop
C’est en tout cas ma pratique pour ces abords chirurgicauxD’un point de vue pharmacologique, rien n’empêche son utilisation en IT, cela a déjà été fait en obstétrique et en chirurgie conventionnelle, mais souvent avec des formulations hyperbares. La ropi 0,75 “plain” a une densité quasi-identique à la forme 0,5 et se présente à 37°comme discrètement hypobare (selon les données dre Mcleod, texte en PJ) cad à la limite de 3SD de la moyenne. Rappelons que c’est la dose totale d’AL qui va être significativement responsable du bloc (avec la baricité, la position du patient et son âge)? Tout adjuvant comme les opiacé ou la clonidine réduira la baricité du mélange d’autant. Comme tous les AL, la densité est d’autant plus basse que la T° de l’AL est haute, donc l’endroit de stockage de l’ampoule de ropi (frigo ou T° ambiante) a aussi un impact. La durée d’action de la forme 0,75 est similaire à la 0,5 à dose totale équivalente administrée.
J’espère avoir été assez complet
Amitiés et n’hésitez pas à nous redonner votre point de vue sur votre pratique
C AvelineBonjour
Ropivacaïne 0,2% 100ml + 0,5mg d’adrénaline (5µg/ml). Si pas de ropivacaïne bupivacaïne 0,125%
Attention: dose mas de ropivacaïne 3mg/kg et bupivacaïne 2mg/kg, donc adapter selon le poids…
50ml avant insertion du matériel prothétique dans les tissus profonds, la capsule postérieure en évitant d’aller trop latéralement en arrière (max 3àmm), 50ml après pose des inserts définitifs dans les tissus mous adjacents, les ligaments collatéraux puis les tissus mous superficiels vers le quadriceps en évitant le tissu épidermique
Dans le cadre d’une analgésie multimodale (corticoïde IV + anti-NMDA + AINS + magnésium + acide tranexamique) bien sur, éviter de trop associer d’adjuvants à la solution car risque septique lors d ela préparation et aucune certitude d’une plus grande efficacité (pas d’étude avec groupe systémique sauf corticoïdes, et les coricoïdes sont aussi efficace en IV)
En pratique, nous avons évolué vers IPACK + bloc au triangle fémoral et réduit l’infiltration depuis quelques mois.Analgésie identique, voire même plus prolongée, et réduction du problème de toxicité systémique car maitrise par le médecin AR.A discuter bien sur selon les centres
Amitiés
C Aveline
Christophe Aveline
Saprophyte de la peau, faible pathogénéicité, levure imparfaite, nombreux variants. Décontamination de la région en 4 temps, Chlorexidine et alcool isopropyl 60 ou 70%, on peut proposer une micro-incision avec une lame bistouri pour éviter de propager une surface d’épiderme pathologique
Dans le contexte proposé, l’APD semble nettement en sa faveur (bénfice-risque) avec ces précautions.
C Aveline
Oui plaquettes du 6ème mois suffisant hors situation obstétricale aigüe évolutive et nouvelle par rapport aux données de la consultation anesthésique (cf reco SFAR et ASRA), seuil théorique de 75000 souvent retenu.
C Aveline
On est surpris par les messages issus de l’evidence based medicine comme la Cochrane et l’attribution de cette amm. L’incertitude du bénéfice existe car si l’effet analgésique existe (vs placébo), l’effet est en orthopédie quasi similaire à la bupi conventionnelle pour un prix nettement en sa défaveur au sein d’une analgésie multimodale.
Les données concernant l’infiltration tissulaire par les chirurgiens vont dans le même sens d’ailleurs.
Les cathéters finis? pas encore, la déxaméthasone a montré ses limites en périnerveux, l’intérêt de la bupi liposomale reste à déterminer, les concentrations jugées efficaces étant élevées, les études dans l’amm étant similaires à celles de la FDA qui avait d’ailleurs réduit la voilure sur le Bupi liposomale en 2019.
A suivre, expérience locale bien sur mais surtout bonnes études randomisées avec objectif principal visant les scores multidimensionnels de réhabilitation.
C Aveline
Pas de papier sur L-bupi 0,25 en chirurgie, quelques data en obstétriques avec ED50/ED95, mais contexte différent et difficile d’appliquer cela en chirurgie car la MLAC en osbtétrique est toujours plus faible (3mg en début de travail et 13mg (avec sufenta+morphine) pour obtenir une anesthésie pour césarienne.
En pratique, pour la chirurgie habituelle, la L-bupi 0,25 est fréquemment insuffisante sur le plan sensitif. Le facteur le plus prédictif de succès d’une rachi est la dose administrée, la densité du produit dans le LCR, la position des patients et l’age. L’adjonction d’opiacé améliore bien sur la durée d’anesthésie et d’analgésie, mais modifie substantiellement aussi la densité de la solution utilisée, et avec l’L-bupi 0,25, le risque est grand d’avoir un échec sensitif. J’ai eu deux expériences avec la L-bupi 0,25 en IT, deux échecs anesthésiques chirurgicaux avec 3ml injecté (7,5mg), mais données personnelles donc à prendre comme tel…
La densité de la L-bupi sera comme tous les AL d’ailleurs, inversement proportionnelle à la T° de conservation. Elle est naturellement isobare, voire même un peu hypobare en fait à 37°, T° où la solution est rapidement distribuée et équilibrée dans le LCR.
Les délais d’installation ne sont pas lié à la T° mais à la dose d’AL administrée.
Pour la Bupi, même combat pour la T°, la puissance est similaire à la L-Bupi même si il existe 13% de forme active en moins (liaison avec le sel de stabilisation)
Je n’ai jamais utilisé la bupi 0,25% en IT… et je pense que le problème sera le même.
J’utilise la L-bupi 0,5% si la chirurge est longue, j’adapte la dose, la solution est conservée à T° ambiante. Pour la chirurgie courte, des alternatives existent (prilo-chlorop), la prilo ayant une forme HB très facile d’utilisation avec la position du patient comme élément supplémentaire d’effet.
j’espère avoir apporter des infos pertinentes, bonne journée à toi.
3 textes en accès libres pourinfo:
[attachment file=”Minimum Local Analgesic Doses of Ropivacaine, Levobupivacaine,
and Bupivacaine for Intrathecal Labor Analgesia.pdf”]
[attachment file=”Density of spinal anaesthetic solutions of bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine with and without dextrose.pdf”]
[attachment file=”ED50 and ED95 of intrathecal levobupivacaine with opioids for Caesarean delivery.pdf”]
[attachment file=”Minimum Local Analgesic Doses of Ropivacaine, Levobupivacaine, and Bupivacaine for Intrathecal Labor Analgesia.pdf”]Christophe Aveline
Oui péridurale thoracique efficace mais BER semble une excellente alternative moins iatrogène réalise en preop bilatéral puis pose d’un cathéter par le chir en fin d’intervention la aussi bilât
beaucoup de petite séries publiées non randomisées et pas de groupe contrôle avec Lido IVSE, ce dernier étant assez remis en question pour le rachis majeur en terme d’analgésie pure meme si le support physiologique demeure assez clair sur le plan anti-inflammatoire
Dexmed probablement plus adaptée (interleukine-tissu glial-inflammation-regulation locus coeruleus-balance parasympathique…)
analgésie pour Xie majeure rachis ma pratique: ESPB bilat preop dexmedetomidine, pas d’opiacés, AINS, ketamine
Cathe pose par le chir bilatla encore peu d’étude réunissant ces éléments et ayant les bonnes qualités methodo mais ma pratique a été largement améliorée avec ça
amicalement
C Aveline
