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Merci pour ces informations ! J’ai eu l’honneur d’échanger à plusieurs reprises avec Pr De Kock et Dr Mullier, ils sont réactifs et passionnants !
Bonjour,
J’ai pu faire 2 protocoles OFA récemment:
-le 1er pour une gastrectomie partielle, patiente ASA 2 avec AG + péridurale thoracique basse avec NAROPEINE 4,75% 5cc bolus + CLONIDINE 0,75 gamma/kg dans la péridurale, entretien NAROPEINE 2% péridurale 5cc/h et KETAMINE bolus 0,25 mg/kg relais 0,15 mg/kg/h. Pour l’induction, propofol + lidocaine + tracrium. Là où je suis un peu gêné, c’est par rapport à l’utilisation de 2 types d’AL. La NAROPEINE pour la péridurale et la LIDOCAINE pour diminuer les réactions végétatives/hémodynamiques liées à l’intubation. Quand vous faites un OFA avec Kt péridurale, avec la clonidine péridurale, (je n’avais pas de dexdor), pour l’intubation, comment faites vous ? Pour ma part, c’était PROPOFOL/KETAMINE/TRACRIUM/LIDOCAINE… J’ai eu besoin de NEOSYNEPHRINE en per-opératoire sur l’action sympatholytique de la péridurale.
EVA 0 en post-op, pas de nécessité de morphine dans les 48h-le 2ème: une néphrectomie partielle gauche, voie sous-costale, cette fois ci OFA TIVA (PROPOFOL/LIDOCAINE/KETAMINE/Mg2+/DEXDOR dose de charge sur 20 min 1gamma/kg relais entre 0,5 et 1 gamma/kg/h. Arrêt de la lidocaïne 1h avant puis pose de Kt cicatriciel NAROPEINE 2% dose de charge 15cc puis biberon 7cc/h. EVA 0, 2mg de MORPHINE/24h à J1 par la PCA.
C’était la 1ère fois que j’utilisais le DEXDOR, “l’impression” que j’ai eu c’était moins d’hypotension, voire même aucune (le patient hypertendu en pré-op qui a arrêté ses IEC 24h avant était à TAS=130-140). On aurait du substituer avec une autre anti-hypertenseur, ce qui n’a pas été fait en VPA. J’ai eu une sédation prolongée en SSPI mais j’avais une hypnose trop profonde en per-opératoire. J’ai trouvé que j’avais une meilleure stabilité hémodynamique sous DEXDOR que sous APD, avec une analgésie équivalente. (loin de moi l’idée de conclure hâtivement sur si peu de cas, mais c’était juste une impression, subjective)J’ai plusieurs questions:
-pour des malades hypertendus (surtout sous IEC/ARA 2 mais également les autres), intérêt de ma prémédication par la CLONIDINE ? Intérêt de la prémédication au DEXDOR si c’est possible ?
-pour éviter des interactions/toxicités d’AL, si LIDOCAINE IV per-op, (même en arrêtant précocément), pas d’intérêt des Kt cicatriciel ou autre infiltration ? Dans le cas présent de la néphrectomie partielle sous-costale, le Kt cicatriciel marche bien je trouve. Il y avait également la possibilité du bloc paravertébral mais je ne maitrise pas suffisamment la technique.
-le DEXDOR en périmédullaire ?
-les alpha 2 agonistes en périmédullaire, efficacité analgésique équivalente à l’IV ? vaste débat (nos amis belges différent sur ce point)
-si on choisit une APD avec aplha-2agonistes, pour l’intubation, quel protocole utilisez-vous ? Après je sais que certains intubent sans curares afin de mieux percevoir la profondeur de l’anesthésie mais cela suppose d’avoir fait un alpha2 agonistes en IV avant. Si on fait avec curares pour l’IOT et alpha2agonistes en APD, qu’en est-il ?
Après je constate qu’il y a des pratiques différentes (belges et françaises) sur l’OFA TIVA, OFA avec APD ou RACHI, donc je sollicite vos avis.
Pour vous dire, je lis toujours très attentivement les post sur ce forum et j’attends toujours les réponses avec grand intérêt, n’hésitez pas à faire partager vos expériences !
D’avance merci.
Amitiés.Dans la rachi, AL seule ou un adjuvant ? genre un alpha2 agoniste (clonidine ou dexdor) ?
Bonjour,
Je souhaitais avoir par rapport à votre réponse: vous gonflez votre ballonnet de sonde avec une solution liquide lidocaïne-bicarbonates ? Concernant l’extubation, étant donné que je fais de la lidocaïne en IV + ballonnet de sonde imbibé de lidocaïne, les patients toussent rarement au moment de l’extubation.
Vincent, quand tu parles d’ortho, tu fais ALR (périmédullaire ou tronculaire) + AG (avec dexdor, dexa, kéta, pas de lidocaïne je suppose car ALR avec un autre anesthésique local) ?
Bonjour Jean Pierre, bonjour Vincent,
Merci de vos réponses. Actuellement pour les indications de l’OFA, je retiens les indications par domaine de chirurgie (la chirurgie carcinologique: effet immuno-suppresseur des morphiniques et la chirurgie bariatrique) et par patient où l’absence de morphiniques per-opératoire semble bénéfique (BPCO, douloureux chronique etc…) Est-ce que vous faites de l’OFA pour des chirurgies “mineures” de patient ASA 1 ? Par exemple, chirurgie ambulatoire (cholécystectomie etc…)
Est-ce que vous continuez à faire de la prévention de NVPO chez des patients avec risque élevé d’NVPO ? De manière théorique, on fait déjà la dexaméthasone en début d’intervention et si on entretient par le propofol et qu’on a injecté aucun morphinique per-opératoire, ça réduit l’indication de faire un anti-émétique…
Sinon, sur un plan pratique, dans vos services respectifs, vous avez un protocole OFA de service écrit et validé ? Vous le faites seul ou bien d’autres collègues sont formés ?Il me semblait qu’il y avait un item “traitement par opioïdes, comportement addictif” ? Si l’échelle de Kalkmann est incomplète, y’a t-il une autre alternative d’échelle pour mieux cibler les patients à risque ?
Concernant votre protocole avec l’amitryptilline, vous le poursuivez en post-opératoire ? Dans la littérature, concernant les gabapentinoïdes, la difficulté des études est le suivi des patients sur le long terme et la posologie adéquate. En fait, dans la pratique, pour la prévention de l’hyperalgésie dans les catégories à risque, il est difficile d’établir un protocole standardisé.
Pour la prémédication zéro, c’est très pertinent concernant le stress opératoire, je vais changer mes habitudes par rapport à ça. J’ai déjà quasi-exclu l’hydroxyzine, les BZD sont également délétères…
Concernant ce que vous avez vu du congrès de l’ESCOP, y’a t’ils des indications préférentielles entre la clonidine et la dexmédétomidine ?
Pour la lidocaïne, est-ce qu’on peut l’utiliser seulement en mode bolus ? De manière empirique, j’ai essayé en perfusion continue après bolus et en mode boli seuls, quand j’ai besoin d’approfondir plus vite. (pour caricaturer, j’avais remplacé la lidocaïne 1mg/kg à la place du sufentanyl). Concernant la pharmacologie de la lidocaïne, perfusion continue ou bolus ?Merci pour ce compte-rendu ! Est-ce qu’il y a des possibilités pour récupérer les topos ? Sont-ils disponibles en téléchargement ?
Je voulais vous faire part de réflexions concernant l’OFA pour les patientes douloureux chroniques ou bien à risque de développer une douleur post-opératoire intense ou de douleur chronique en post-opératoire.
Utilisez-vous l’échelle de Kalkmann ? Est-ce que pour les patients à risque, vous avez un protocole de prémédication particulier concernant les gabapentinoïdes ? J’entends par là, le commencer plus tôt et pas seulement 24h avant.Sinon j’avais une question concernant les patients très âgés, quelle schéma posologique utilisez-vous pour le dexdor ou la clonidine ? N’avez-vous pas une hypotension majeure chez cette catégorie de patient ?
Bonjour Vincent,
Pour le Diamox, j’apprends un truc, je ne savais pas du tout… Vous le faites en per-op ? En post-op ? Et à quelles posologies ? De manière systématique ou en rescue ?
Je vais tester et lire des études à ce sujet. Merci !
Amicalement.
AlexisBonjour,
Je tâcherai de venir à la SFAR, je serai intéressé par ce groupe. Ce sera l’occasion de vous rencontrer, Mr Estebe.
Cordialement
Alexis.
Bonjour,
Comme je vous l’avais précisé dans un précédent post, voici un protocole OFA que j’ai réalisé il y a quelques mois.
Motif opératoire: protectomie avec stomie de protection sur cancer du rectum, en coelioscopie initialement puis laparoconversion devant les difficultés opératoires du chirurgien. Patient de 65 ans ASA 2, 1m67, 93 kg, obèse (IMC=33), BPCO.
Indication de l’OFA: terrain de BPCO, chirurgie carcinologique.
Protocole anesthésique réalisé:
-prémédication au NEURONTIN 600 mg la veille et le matin du bloc. (protocole de notre service pour les chirurgies pourvoyeuses de douleurs chroniques). Pas de prémédication aux benzodiazépines car patient obèse. Pas de prémédication à la clonidine car… personne n’en a l’expérience et ce n’est pas dans les habitudes du service… J’aimerais bien mais bon, ce n’est pas toujours simple…
-CLONIDINE 150 gamma sur 30 min avant le bloc, avant son entrée en salle opératoire.
-Monitorage habituel, BIS pour la profondeur de l’anesthésie, NMT pour la curarisation.A l’induction: poids idéal théorique (selon Lorentz=63 kg)
-DEXAMETHASONE = 12 mg
-KETAMINE (0.3 mg/kg) = 20 mg
-XYLOCAINE (2 mg/kg) = 130 mg
-PROPOFOL (2.5 mg/kg) = 160 mg
-CISATRACURIUM (0.2 mg/kg) = 14 mg
-CLONIDINE démarrée IVPSE, en infusion, à 1 gamma/kg/hIOT après obtention d’un BIS à 40 et 0 réponse au NMT, sonde 7.5 difficile imprévue, mandrin Eichmann, nécessité de réapprofondir par du PROPOFOL 100 mg + EPHEDRINE 9 mg, après l’échec des 2 laryngosopies de l’infirmier anesthésiste.
Entretien de l’anesthésie:
-Juste après l’intubation, sulfate de Mg2+ 3g en IVL sur 20 min
-IVPSE, en infusion KETAMINE 8 mg/h, CLONIDINE selon le tonus noradrénergique du patient et le BIS entre 0.75 gamma/kg/h et 1.5 gamma/kg/h soit de 50 à 95 gamma/h, Sulfate de Mg2+ 10mg/h, XYLOCAINE 1.5 mg/kg soit 100mg en bolus pour approfondir (nécessité en cours d’intervention de réaliser quelques boli, notamment au moment de la laparoconversion), halogénés SEVORANE MAC=0.8-1 avec BIS=40-45. 3 bolus 9mg d’EPHEDRINE en per-opératoire. Je n’ai jamais utilisé en per-opératoire de beta-bloquants.Aucun morphinique per-opératoire.
Patient stable hémodynamiquement en per-opératoire. PAM=75 mHg. Durée opératoire= 3h30. Remplissage Ringer lactate et NaCl per-opératoire=2.5L
Analgésie par PARACETAMOL 2g, ACUPAN 20mg, Kt cicatriciel mal mis en place par le chirurgien d’où nécessité d’un TAP block échoguidé (difficile de réalisation car patient obèse peu échogène) de NAROPEINE 4.75% 40cc soit 190 mg. Le chirurgien refuse qu’on introduise des AINS par rapport au risque de fistule… ZOPHREN 4mg en fin de bloc pour prévention de NVPO.
En ventilation spontanée en fin de procédure, décurarisé, extubé en SSPI à son arrivée, soit 10 min après le TAP block. Infusion de KETAMINE/Mg2+/CLONIDINE stoppée en fin de bloc.A l’extubation, pas de toux, patient somnolent, ouvre les yeux à la demande, calme, coopérant, titration de MORPHINE 5
mg par l’infirmière. Le patient est douloureux au niveau des épaules… lié à la position opératoire et à la durée de la coelioscopie…
Analgésie post-op: PARACETAMOL 1g*4/ACUPAN 20mg*4/PCA morphine 1mg, période réfractaire=7 min, pas de débit continu avec du DROLEPTAN 2.5 mg. Pour le NEURONTIN, je l’ai pas mis en post-op car je n’ai pas retrouvé dans la littérature de schéma thérapeutique standardisé ni de niveau de preuve. Je pense qu’il a sa place mais je n’ai pas de réponse objective à cette question.J’ai changé certaines de mes pratiques et il y a quelques paramètres de remplissage que j’aurais du éviter. Je pense que j’ai trop rempli, un sur-remplissage favorise l’oedème et donc les processus inflammatoires douloureux. J’aurais du monitorer l’hémodynamique avec un Massimo par exemple. Pour la clonidine, comme je ne dispose pas encore du DEXDOR et étant sa demi-vie longue, je coupe l’halogéné 15-20 min avant la fin de la chirurgie pour les réveiller sur table. Ici j’avais utilisé le SEVORANE mais le DESFLURANE ou le PROPOFOL aurait été plus approprié… Je l’ai choisi par rapport au terrain de BPCO et son effet broncho-dilatateur mais c’est discutable.
N’hésitez pas à me faire part de vos remarques.
Bonjour,
Je suis assistant spécialiste au CHU de la Réunion et je pratique également l’OFA dans mon service. Au début, j’ai échangé mes expériences avec nos confrères belges, Marc de Kock et Jan Mullier. C’est une super nouvelle cette rubrique OFA sur le site d’i-ALR. Ce qui serait bien, comme le dit Mr Estebe, ça serait d’échanger nos pratiques et expériences. Si ça vous intéresse, je pourrais vous détailler le protocole détaillé que j’ai réalisé sur des patients de chirurgie bariatrique et carcinologique. Mon expérience est encore mince dans le domaine mais j’ai eu des résultats très satisfaisants. Je poste ça d’ici quelques jours.
