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Les blocs plexiques et tronculaires


Catégorie : Techniques d’ALR
Publié le vendredi 24 février 2012 17:27
Écrit par JM Wurtz, O Choquet, R Martin

Les blocs plexiques et tronculaires

Il existe de nombreuses techniques de blocs périphériques. Nous ne présenterons que de ceux qui sont réalisés le plus fréquemment. Les blocs du cou. Il s’agit principalement du bloc du plexus cervical. Il permet d’insensibiliser tout le coté du cou concerné et est utilisé par certaines équipes pour réaliser notamment la chirurgie de la carotide.
Les blocs de la paroi abdominale. Ils ont beaucoup profité du développement de l’échographie en anesthésie locorégionale. Ils sont réalisés surtout dans le but d’aider à soulager la douleur post opératoire en complément des autres traitements anti douleur. Ils sont le plus souvent réalisés en complément d’une anesthésie générale ou d’une rachianesthésie pour de petites interventions portant sur le bas de l’abdomen ou lors d’interventions pour une hernie.

Les blocs du membre supérieur.

Le bloc interscalénique consiste à anesthésier le plexus brachial, qui donne naissance à tous les nerfs du membre supérieur, dès sa naissance à proximité de la colonne vertébrale cervicale. L’injection est réalisée sur le coté de la partie basse du cou, entre les muscles scalènes antérieur et moyen d’où le nom de ce bloc. Ce bloc est réalisé presque exclusivement pour la chirurgie et l’analgésie postopératoire de l’épaule. Il est couramment associé à une anesthésie générale lorsqu’il s’agit de chirurgies longues.
Un cathéter péri nerveux peut être mis en place pour prolonger la durée de l’analgésie pendant plusieurs jours.
Outre les complications communes à tous les blocs périphériques, le bloc interscalénique peut s’accompagner :

Fréquemment d’une anesthésie du nerf phrénique, ce nerf qui commande le diaphragme. Dans de très rares cas, une petite gène respiratoire transitoire peut être ressentie chez certains sujets prédisposés.
Une dilatation de la pupille de l’œil situé du coté où est réalisé le bloc peut s’observer engendrant un trouble visuel qui s’estompera avec la fin de l’effet de l’anesthésie. Cet effet s’observe dans le cadre d’un syndrome appelé syndrome de Claude Bernard Horner.
Plus rarement, une paralysie de la corde vocale située du coté où a été effectué le bloc peut apparaître. Cela occasionne une modification de la voix voire une petite gène à déglutir. Tout comme pour la dilatation de la pupille, cet évènement est sans gravité et disparaît lorsque le bloc cesse de faire effet.

Le bloc axillaire consiste à anesthésier les nerfs du membre supérieur dans le creux de l’aisselle.
Ce bloc permet de réaliser certaines chirurgies du coude et la totalité des actes portant sur l’avant bras, le poignet et la main.
Un cathéter peut être mis en place.

Ce bloc ne présent aucun risque particulier autre que les risques de toute anesthésie locorégionale.

Les autres blocs du membre supérieur sont :

Pour les chirurgies du bras et les actes portant sur le coude mais ne pouvant pas être réalisés sous bloc axillaire, on dispose de blocs réalisés juste au dessus ou juste en dessous de la clavicule. On parle respectivement de blocs sus et sous claviculaires. Leur risque propre est lié au fait que ces blocs sont réalisés à proximité du poumon. Celui-ci peut être blessé par l’aiguille pouvant alors engendrer un pneumothorax. Les techniques de repérages échographiques ont permis de réduire notablement ce risque ;
Enfin, pour des petits actes limités à une partie de la main, des blocs tronculaires peuvent être réalisés plus en périphérie soit au niveau du coude, du poignet ou de la main. Ces blocs sont risque particulier.

Les blocs du membre inférieur.

Le bloc fémoral consiste à bloquer le nerf fémoral au pli de l’aine.
De réalisation facile, il est très utilisé pour la chirurgie et l’analgésie post opératoire de la hanche, du genou et dans le cadre du traitement des fractures du fémur.
Un cathéter peut très facilement être mis en place .
Ce bloc ne présente aucun risque particulier.

Le bloc du nerf sciatique peut être réalisé soit au niveau de la région de la fesse soit juste au dessus du genou.

Réalisé au niveau de la fesse, il est le plus souvent associé à un bloc fémoral dans certaines chirurgies du genou, notamment les prothèses de genou.
Réalisé au dessus du genou, il est utilisé pour la chirurgie et l’analgésie post opératoire de la cheville et du pied. On parle de bloc sciatique poplité car le nerf est abordé dans le creux situé à l’arrière du genou appelé creux poplité. L’injection peut se faire soit par le coté externe de cette région (on parle de bloc sciatique poplité latéral) soit par sa partie arrière (on parle alors de bloc sciatique poplité postérieur). L’abord poplité permet la mise en place d’un cathéter.

Les blocs sciatiques ne présentent aucun risque particulier.
Tout comme au niveau du membre supérieur, des interventions localisées aux orteils peuvent être réalisées sous des blocs piqués plus en périphérie notamment au niveau de la cheville.

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CE N’EST PAS LE PIED ?

Un samedi lors d’une garde aux urgences, une patiente est admise au bloc pour une chirurgie du pied (corps étranger au pied gauche). L’activité est importante au bloc opératoire et la liste s’allonge. Je suis interrompu régulièrement tout en réalisant la consultation d’anesthésie. Je constate un pansement sur la main droite de la patiente. J’imagine qu’il a été fait aux urgences. La consultation touchant à sa fin, je propose à la patiente une anesthésie tronculaire en lui expliquant rapidement. La patiente est favorable à cette technique. Je m’installe pour réaliser un bloc axillaire droit quand l’interne de chirurgie arrive et ne comprend pas ce qui se passe. Il me dit que la patiente est là pour un corps étranger au pied gauche. Elle avait été griffée par son chat 3 jours auparavant.

Points positifs: récupération par l’équipe
Points d’amélioration: réfléchir à une checklist en équipe adaptée à la pratique de l’ALR / demander de façon claire à la patiente : « Pourquoi venez-vous au bloc ? »
MOTS CLÉS : tunnelisation / ALR / checklist

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Questionnaire sur le Facteur Humain et Organisationnel en santé et sa perception chez les soignants

Enquête sur les facteurs humains

Bonjour,
Nous nous permettons de vous contacter afin de vous proposer un questionnaire sur le Facteur Humain et Organisationnel en santé et sa perception chez les soignants.
Vos réponses permettront de mieux préparer/former à ces nouvelles approches, et programmer un événement à destination des professionnels de santé.
Ce questionnaire est anonyme et dure moins de 3 minutes à remplir.

Nous vous remercions pour votre aide,
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Des Ailes pour Saint-Louis du Sénégal

i-ALR a décidé de soutenir l’action d’un médecin anesthésiste qui a créé une association “Des Ailes pour Saint-Louis du Sénégal” dont le but est de favoriser l’envoi de matériel et la formation de médecins en Afrique de l’ouest. Plusieurs actions ont déjà été menées.